Размер грыжи позвоночника — что означают миллиметры и когда нужна операция

Когда пациент получает на руки заключение МРТ позвоночника, его взгляд моментально выхватывает цифры: 3, 5, 7, а иногда и 10–12 миллиметров. Первая реакция — паника. В сознании большинства людей размер напрямую связан со степенью опасности: чем больше миллиметров, тем ближе инвалидность и тем неизбежнее хирургическое вмешательство. На тематических форумах часто можно встретить обсуждения, где пациенты буквально «меряются» размерами своих грыж, транслируя популярный миф: «до 6 мм можно лечить таблетками, а после 8 мм — только резать».
В современной неврологии и нейрохирургии этот подход считается в корне неверным. Миллиметры в бланке — это лишь сухая геометрическая характеристика. То, как эта грыжа позвоночника будет себя вести, вызывает ли она боль и грозит ли вам операция, зависит от совершенно других параметров.
Разберемся, что именно измеряют врачи лучевой диагностики, почему грыжа 4 мм может лишить сна, а выпячивание в 12 мм — оказаться случайной находкой, и в каких случаях действительно пора обращаться к хирургу. 

Чтобы понять суть цифр, необходимо представить устройство межпозвонкового диска. Это уникальный природный амортизатор, который состоит из двух основных компонентов:

• Пульпозное ядро
  желеобразная субстанция в центре диска. Она на 80% состоит из воды (в молодости) и отвечает за пружинящие свойства позвоночника
• Фиброзное кольцо
  плотная, жесткая хрящевая оболочка, состоящая из переплетенных волокон. Она удерживает ядро строго в заданных границах

С годами, из-за естественного старения (наподобие того, как появляются морщины на лице), микротравм, сидячей работы или генетических особенностей, фиброзное кольцо теряет влагу и покрывается микротрещинами. Под давлением веса тела желеобразное ядро начинает выдавливаться в эти трещины, растягивая оболочку.

Спинномозговой канал — это костный «тоннель» внутри позвонков. Там проходит спинной мозг (в шейном и грудном отделах) и нервные корешки (в поясничном отделе). Чем сильнее грыжа диска вдается в этот канал, тем выше теоретическая вероятность того, что она зажмет проходящий там нерв.

Шейный отдел:

• до 2 мм — небольшое выпячивание
• 3–4 мм — среднее
• 5–6 мм — крупное
• 7 мм и более — очень крупное

Поясничный отдел:

• до 4 мм — небольшое выпячивание
• 5–7 мм — среднее
• 8–9 мм — крупное
• 10 мм и более — очень крупное

Важно: размер и тип грыжи диска — не одно и то же. Протрузия, экструзия и секвестрация определяются не количеством миллиметров, а формой выпячивания и состоянием дискового материала. Поэтому, например, секвестрированная грыжа не обязательно должна быть большой, а крупное выпячивание не обязательно является секвестрацией.

• Протрузия — диск выпячивается, но его наружные волокна сохраняют целостность.

• Экструзия — часть дискового материала выходит за пределы диска, оставаясь связанной с ним.

• Секвестрация — фрагмент дискового материала полностью отделяется от диска.

Кроме размера, врач оценивает расположение грыжи, ширину позвоночного канала и то, воздействует ли она на нервные структуры. 

• Пациент А: Грыжа 12 мм. Жалоб нет, либо легкая тянущая боль в пояснице по утрам. Находка сделана случайно при МРТ-обследовании по другому поводу. 

• Пациент Б: Грыжа 4 мм. Человек не может стоять, сидеть и спать. Дикая простреливающая боль (ишиас) уходит в пятку, нога немеет. 

Почему так происходит? Решающее значение имеют три фактора: 

• 1
  Направление (локализация) выпячивания грыжи

  Грыжа — несимметричная фигура, она может вылезти в любую сторону.

  • Если грыжа медианная (центральная), в поясничном отделе у неё есть запас пространства: небольшая и средняя грыжа может сместить корешки, не сдавив их. Однако крупная центральная грыжа, перекрывающая канал, — главная причина синдрома конского хвоста. В шейном и грудном отделах центральная грыжа давит на спинной мозг и опасна даже при небольшом размере.
  • Чаще всего встречаются парамедианные (заднебоковые) грыжи: они сдавливают корешок в латеральном кармане канала и дают типичную боль в ногу.
  • Если грыжа фораминальная, она выпячивается вбок, прямо в межпозвонковое отверстие (форамен) — узкий костный канал, через который нерв покидает позвоночник. Диаметр этого отверстия всего несколько миллиметров. Даже крошечная грыжа в 3–4 мм здесь работает как гильотина — намертво зажимает нерв, вызывая адскую боль, не снимаемую обычными обезболивающими.
• 2
  Индивидуальная ширина канала

  Мы все рождаемся с разной анатомией. У одного человека от природы широкий позвоночный канал — 22 мм. Грыжа в 10 мм заберет половину пространства, но нервам останется еще 12 мм для комфортного расположения. У другого пациента врожденный узкий канал — всего 13 мм. В таком пространстве даже грыжа 5 мм не оставит нервам никаких шансов, жестоко придавив их к задней стенке канала. 
• 3
  Воспалительный фактор (химический ожог нерва)

  Боль при грыже — это не только механическое сдавление. Внутри пульпозного ядра содержатся агрессивные ферменты. Поскольку ядро изолировано от организма с рождения, иммунная система с ним не знакома. Когда при экструзии ядро прорывает кольцо и вытекает к нерву, возникает сильнейшая аутоиммунная реакция и отек. Нерв страдает от своеобразного «химического ожога», что и дает острейшую боль даже при небольшом размере грыжи. 

Раньше считалось, что хрящ, который выпал наружу, останется там навсегда, и удалить его может только хирург. Сегодня доказано обратное: грыжи способны рассасываться сами! Этот процесс называется регрессией грыжи.

Когда секвестр (оторвавшийся кусок грыжи 10–15 мм) выпадает в канал, богато снабженный кровеносными сосудами, иммунитет распознает его как чужеродный объект. Включается мощная защитная реакция. В зону выпадения устремляются клетки-макрофаги — «санитары» организма. Они облепляют кусок хряща, выделяют ферменты и постепенно растворяют его, поглощая остатки.

Если размер — не главное, то как принимается решение об операции? Хирургическое вмешательство (микродискэктомия, эндоскопия) назначается не по снимку МРТ, а по клинической картине.

Существуют абсолютные показания (экстренные, оперировать нужно в первые сутки-двое):

• Синдром «конского хвоста»: грыжа перекрыла весь канал. Пропадает чувствительность в области промежности («седловидная анестезия»), нарушается контроль над мочеиспусканием и дефекацией.
• Глубокий парез (паралич): нерв пережат настолько, что нога или рука слабеет на глазах. Стопа повисает, человек не может встать на носки или пятки, шлепает ногой при ходьбе.

Существуют относительные показания (плановые):

• Болевой синдром такой силы, что пациент не может спать, и боль не купируется никакими препаратами (включая гормональные блокады) дольше 4–6 недель. Качество жизни падает до нуля.
• Консервативное лечение (медикаменты, ЛФК, физиотерапия) проводилось добросовестно, но в течение 3–6 месяцев нет никаких улучшений, а боль и слабость в конечности сохраняются.

• Размер — это только одна из переменных. Само по себе наличие грыжи 8 мм — не повод ложиться на операционный стол, если вас ничего не беспокоит.

• Симптомы важнее миллиметров. Ориентироваться нужно на то, что вы чувствуете: есть ли прострелы в ногу/руку, слабость мышц, онемение.

• МРТ должен смотреть клиницист. Врач (невролог или нейрохирург) обязан сам открыть диск со снимками, чтобы оценить ширину вашего канала, направление выпячивания и степень давления на корешок, а не просто прочитать текст рентгенолога.

• Большие грыжи умеют исчезать. Феномен резорбции доказывает, что человеческий организм обладает колоссальным потенциалом к самовосстановлению.

Если вы обнаружили в своем заключении пугающие цифры, не спешите ставить на себе крест. Грамотная медикаментозная поддержка в острый период и последующая лечебная физкультура способны вернуть вас к полноценной, активной жизни без боли.