Ишиас седалищного нерва

Ишиас представляет собой болевой синдром, возникающий при раздражении или сдавлении седалищного нерва. Он формируется из корешков, отходящих от спинного мозга на уровне L4-S3 (нижняя часть поясничного и верхняя часть крестцового сегмента),  выходит из полости таза через большое седалищное отверстие и проходит через грушевидную мышцу, что объясняет возможность его компрессии на этом уровне.

Далее он идет по середине задней поверхности бедра, обеспечивая движение мускулатуры, и в области колена делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Эти ветви отвечают за чувствительность и движения в голени, стопе и пальцах, поэтому поражение седалищного нерва может сопровождаться болями, онемением и слабостью нижней конечности.

Чаще всего симптомы ишиаса появляются у людей трудоспособного возраста — от 25 до 45 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково, хотя у первых риск несколько выше из-за более тяжелой физической нагрузки.

Поражение седалищного нерва может быть обусловлено различными состояниями. Наиболее распространенной причиной остается грыжа межпозвонкового диска в поясничном отделе. При этом выпячивающееся ядро давит на спинномозговой корешок. Также причиной ишиаса могут стать:

• дегенеративные изменения позвоночника с сужением спинномозгового канала (стеноз);

• спондилолистез — смещение позвонка относительно соседнего;

• остеоартрит суставов, находящихся между дужками позвонков;

• синдром грушевидной мышцы, при котором спазмированные волокна сдавливают нерв в ягодичной области;

• новообразования позвоночника или малого таза;

• инфекционные поражения — абсцессы, остеомиелит;

• травматические повреждения позвоночника и таза.

Среди основных факторов риска выделяют избыточную массу тела, малоподвижный образ жизни, работу, связанную с подъемом тяжестей или длительным пребыванием в неудобной позе. Курение ухудшает кровоснабжение межпозвонковых дисков и ускоряет их дегенерацию. Сахарный диабет повышает восприимчивость нервной ткани к повреждениям.

Механизм развития боли при ишиасе включает несколько компонентов. Защемление спинномозгового корешка или ствола седалищного нерва нарушает проведение импульсов. Однако одного механического воздействия недостаточно для возникновения выраженного болевого синдрома.

Существенную роль играет воспалительный процесс. Выделяющиеся при нем вещества раздражают нервные окончания и вызывают локальный отек, усиливающий компрессию. В зоне сдавления нарушается кровоснабжение ткани. Это приводит к дефициту кислорода и питательных веществ, что усугубляет повреждение волокон. При длительном воздействии формируются структурные изменения — демиелинизация (разрушение оболочки нерва), а в тяжелых случаях — гибель аксонов (отростков нервных клеток).

Систематизация болевого синдрома помогает врачу определить тактику лечения. Принято разделять ишиас по нескольким критериям. В зависимости от причины возникновения различают первичную и вторичную формы заболевания. Первая связана с прямым воздействием на седалищный нерв, вторая — с другими патологиями (опухоли, спазмы мышц и т. п.). В зависимости от уровня поражения выделяют ишиас:

• верхний: патологический очаг находится на уровне корешков спинного мозга;

• средний: сдавление в толще ягодичных мышц;

• нижний: поражение локализуется ниже таза.

По продолжительности ишиас подразделяют на острый (до 4 недель), подострый (от 4 до 12 недель) и хронический (более 12 недель).

• Ожирение. Позвоночник испытывает повышенную нагрузку если есть лишний вес. Амортизирующие свойства межпозвонковых дисков быстро утрачиваются, из-за чего риск сдавления нерва в месте выхода его из позвоночного канала возрастает;
• Тяжёлые физические нагрузки;
• Малоподвижный образ жизни;
• Сколиоз и другие нарушения осанки;
• Несбалансированное и однообразное питание, а также вредные привычки;
• Сахарный диабет повышает риск повреждения нервных корешков и седалищного нерва;
• Беременность. Причины ишиаса у женщин такие же, как и у мужчин, но один из провоцирующих факторов — вынашивание ребёнка. Развитие патологии связано как с перераспределением нагрузки на поясницу, мышцы ног, так и с изменениями гормонального фона.

Клиническая картина достаточно характерна и позволяет заподозрить диагноз уже на этапе опроса. Основной признак — боль, распространяющаяся от поясницы или ягодицы по задней поверхности бедра. В зависимости от пораженного корешка она может доходить до колена, голени или стопы.

Характерными особенностями невралгии при ишиасе являются:

• односторонняя локализация в большинстве случаев;

• усиление при кашле, чихании, натуживании;

• обострение в положении сидя или при наклоне вперед;

• стреляющий, жгучий или ноющий характер;

• распространение по ходу нерва к стопе.

Помимо боли, пациенты часто отмечают нарушения чувствительности: онемение, ощущение «мурашек», покалывание в зоне иннервации. При выраженном поражении появляется мышечная слабость — затрудняется сгибание или разгибание стопы, подъем на носки.

В тяжелых случаях нарушается работа органов малого таза, может развиться недержание мочи, стула, газов. Подобные симптомы требуют экстренной медицинской помощи, поскольку указывают на синдром конского хвоста — сдавление нервов, иннервирующих мочевой пузырь и кишечник.

При отсутствии адекватного лечения могут развиться нежелательные последствия. Их выраженность зависит от причины, степени и продолжительности компрессии нерва.

К потенциальным осложнениям относят:

• стойкий неврологический дефицит — сохранение слабости и онемения после устранения причины;

• атрофию мышц голени и стопы при длительном нарушении иннервации;

• формирование хронического болевого синдрома, устойчивого к стандартной терапии;

• синдром конского хвоста с необратимыми тазовыми расстройствами;

• депрессивные и тревожные состояния на фоне постоянной боли.

Раннее обращение к специалисту и своевременно начатое лечение существенно снижают риск неблагоприятных последствий. Нарастающая слабость в ноге или нарушения мочеиспускания — симптомы, требующие срочной консультации.

Обследование начинается со сбора жалоб и анамнеза. Врач уточняет характер боли, обстоятельства ее появления, факторы, усиливающие или облегчающие симптомы. Важны сведения о сопутствующих заболеваниях, травмах, профессиональных нагрузках.

Неврологический осмотр включает оценку:

• силы мышц нижних конечностей;

• рефлексов — коленного, ахиллова;

• чувствительности в различных зонах;

• симптомов натяжения — тест Ласега и другие;

• походки и осанки.

Дополнительно используются различные методы визуализации. Так, МРТ поясничного отдела отражает состояние как плотных, так и мягких тканей, с ее помощью можно оценить состояние межпозвонковых дисков, нервных корешков, связкок. КТ лучше демонстрирует костные структуры и информативна при стенозе позвоночного канала. Рентгенография выявляет грубые изменения позвонков, спондилолистез. Электронейромиография (ЭНМГ) помогает оценить проводимость по нерву и уточнить уровень поражения. Лабораторные анализы назначают при подозрении на инфекцию или системную природу процесса, а также для оценки степени воспаления.

Врач определяет, как лечить ишиас, учитывая причину, выраженность симптомов и продолжительность болевого синдрома. В большинстве случаев терапию начинают с консервативных методов.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия призвана уменьшить болевой синдром, улучшить общее самочувствие пациента, восстановить его активность.  Препараты подбирают индивидуально с учетом противопоказаний и сопутствующих заболеваний. Это могут быть НПВС и глюкокортикоиды для снятия воспаления, миорелаксанты при выраженных мышечных спазмах, антидепрессанты в составе комплексной терапии хронического болевого синдрома.

При недостаточной эффективности таблетированных форм выполняют блокады — введение анестетика и гормона непосредственно к пораженному корешку под контролем рентгена или УЗИ. Эпидуральные инъекции стероидов могут обеспечить облегчение на несколько недель или месяцев.

Немедикаментозные методы

Физиотерапия занимает важное место в реабилитации и назначается после стихания острой боли. Используют электрофорез с лекарственными препаратами, магнитотерапию, ультразвук, лазерное воздействие. Эффективность отдельных методик варьирует, их подбирают индивидуально.

Лечебная физкультура способствует укреплению мышц спины и брюшного пресса, улучшению подвижности позвоночника. Мануальная терапия и массаж помогают расслабить спазмированные мышцы, нормализовать кровообращение в тканях и их питание, уменьшить отечность, запустить процессы регенерации.

Хирургическое лечение

Операция проводится в ситуациях, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, а также при развитии выраженных неврологических нарушений. Выбор методики зависит от характера патологии и анатомических особенностей.

Варианты хирургических вмешательств:

• микродискэктомия — удаление грыжи диска через небольшой разрез с использованием операционного микроскопа;

• ламинэктомия — удаление части задней дужки позвонка, которое позволяет расширить позвоночный канал и снять компрессию с корешков;

• стабилизирующие операции — фиксация позвонков при нестабильности или спондилолистезе;

• удаление опухолей.

Решение о вмешательстве принимают совместно нейрохирург и пациент после оценки рисков и ожидаемой пользы. Современные эндоскопические методики позволяют сократить период реабилитации и минимизировать травматизацию окружающих тканей.

У большинства пациентов с ишиасом прогноз благоприятный: проблемы разрешаются на фоне консервативного лечения в течение нескольких недель. Однако у части людей патология переходит в хроническую форму, особенно при выраженных дегенеративных изменениях позвоночника.

Факторы, ухудшающие прогноз:

• длительность симптомов более 6 месяцев до начала терапии;

• выраженный неврологический дефицит;

• психосоциальные проблемы — депрессия, катастрофизация боли;

• тяжелый физический труд и невозможность смены профессии.

Профилактические меры направлены на снижение нагрузки на позвоночник и предотвращение дегенеративных изменений. Рекомендуется поддерживать нормальную массу тела, регулярно заниматься физическими упражнениями — плаванием, ходьбой, гимнастикой. Важно соблюдать правила подъема тяжестей: сгибать ноги в коленях, держать спину прямой.

При длительном пребывании в сидячем положении необходимы перерывы для разминки каждые 45–60 минут. Рабочее место должно быть организовано эргономично: стул с поддержкой поясницы, монитор на уровне глаз. Отказ от курения улучшает питание межпозвонковых дисков. Своевременное лечение сопутствующих заболеваний — сахарного диабета, ожирения — также способствует профилактике обострений.

Также очень важно не игнорировать боли в пояснице, ягодице или ноге, изменения чувствительности, хромоту. Даже если ощущения позволяют сохранять активность, человеку необходимы осмотр врача и качественное лечение. В этом случае есть риск справиться с проблемой в кратчайшее время и заметно снизить вероятность рецидива.

В большинстве случаев ишиас проходит в течение нескольких дней или недель. Но при сильных повреждениях нерва или спинномозгового нервного корешка ишиас может стать хроническим. В этом случае пациенту может быть показан длительный приём антидепрессантов и лечение у врача-психотерапевта.

При выраженном защемлении спинномозгового нервного корешка могут быть не только боли, но и мышечная слабость в ногах, онемение, а также расстройства мочеиспускания и дефекации. Повреждение ветвей седалищного нерва приводит к слабости мышц голеней, в связи с чем пациент испытывает затруднения при ходьбе. Поэтому, если появился дискомфорт в области поясницы, ягодицы, задней поверхности ноги, рекомендуем не терять времени, читая википедию, а проконсультироваться со специалистом.