Алгоритм постановки диагноза при смещении позвонков и грыже

Антон Епифанов разбирает клинический случай листеза

У всех боль разная. Подкашиваются обе ноги или одна, болит только передняя поверхность или только задняя, беспокоит нога, ягодица или поясница при наклоне — по традиции, все эти боли называются «остеохондрозом», но по сути это совершенно разные состояния, и мы можем поставить разные диагнозы.

Сегодня разберём очередной клинический случай остеохондроза. Я покажу типичный алгоритм постановки диагноза и лечения. Поделюсь выводами и проиллюстрирую их.

Дмитрию 36 лет, он обратился в клинику с болью в пояснице. Проблема возникла в 16 лет, когда Дмитрий занимался хоккеем. С тех пор он всё время находился на лечении. Сначала оно было небольшим, но потом увеличивалось: ставили блокады, делали много снимков. Врачи говорили, что у Дмитрия грыжа, протрузия — мол, ничего страшного, занимайся спортом.

Ситуация усугубилась к 33 годам, поясница стала болеть всё сильнее. Врачи ничего не могли предложить, кроме блокад и обычных процедур. Проблема не решалась. Сейчас у Дмитрия спондилолистез (смещение позвонков) с переломом душек и грыжей диска в пояснице. В клинику он обратился как в последнюю инстанцию перед операцией.

Я начал с проверки корешковой симптоматики. Пациент лёг на спину, я поочерёдно поднял обе его ноги, потом попросил приподнять корпус. При таких движениях корешок начинает вытягиваться из поясницы, может возникнуть боль. Если боль есть, это корешковая симптоматика, если нет — что-то другое. Дмитрий боли не почувствовал.

У пациентов с долгими болями в спине часто плохо работают ягодицы. Проверили — у Дмитрия они работали прекрасно. Для следующего теста я попросил Дмитрия перевернуться на живот и поднять ногу. Видны признаки нестабильности сегмента L4.L5, перелом задней дужки. Я потрогал место фактической проблемы — надосистую связку между проблемными позвонками. Чтобы усугубить, толкнул это место. Пациент почувствовал небольшую боль. Вывод — есть признаки нестабильности.

Чтобы проверить крестцово-подвздошный сустав, я пальцем надавил на него — пациенту не больно. Следовательно, основная локализация боли — сегмент L4, L5.

На снимках виден дисбаланс в этом сегменте: позвонок уехал вперёд примерно на 5-6 мм, есть незаращение душки кольца позвонка.

Из анамнеза известно о старой травме; при диагностике пациент чувствует боль; на снимках виден дисбаланс. Всё это свидетельствует, что проблема действительно в смещении позвонка в сегменте L4, L5.

Размер смещения позвонка составляет примерно 5 мм — это 1 степень листеза.

Обратите внимание, у пациента белые межпозвоночные диски — это признак того, что позвоночник хорошо питается. Прекрасный изгиб. Если бы не смещение, то пациент был здоров.

Есть грыжевое выпячивание, но на фоне листеза грыжи лечатся плохо и не уменьшаются. Даже мы редко берём такие на терапию.

В отростках, которые скрепляют позвонок, видна щель. Значит, он не зафиксирован, его можно рассматривать как отдельную составляющую.

Смотрим межпозвонковые отверстия. Одно нормальное: нерв, никаких протрузий и грыж. Второе выглядит немного изменённым, нерв нашёл себе место, но нет протрузии. Конечно, дополнительная составляющая может давать болевой синдром.

А теперь смотрим тот позвонок, который сместился вперед. Почему это произошло? Потому что есть разрыв и потом идет продолжение отростка.

Дыра между ними — и есть причина боли. Позвонок стремится уехать вперёд, его держит только диск. И этот диск постепенно теряет высоту, становится слабым, чёрным, дистрофируется — слишком высокая на него нагрузка.

Теперь мы посмотрим 3D КТ (мультиспиральная компьютерная томография) интересующего сегмента. Каждый позвонок имеет замкнутое кольцо. Кольцо интересующего нас позвонка не замкнуто. Мы можем увидеть, что оно разорвано.

Позвонок нестабилен, поэтому он стремится уехать вперёд. На фоне нестабильности таких позвонков начинают болеть еще и суставы. На снимках заметна гипертрофия суставных поверхностей, они могут болеть.

Смещение позвонков не получится устранить консервативно. Если ничего не делать, то боли у Дмитрия сохранятся, с возрастом будет нарастать нестабильность, диск просядет. Смещение может даже усилиться: кольцо не замкнуто и позвонок может уехать вперед.

Но для начала мы проведём три недели консервативного лечения. Один раз в неделю пациент будет приходить на процедуры. Эффективность он отметит в течение 10 дней после 1 процедуры.