Глава вторая. Докмед или доказательная медицина

«Ад полон добрых намерений»

— изречение, традиционно приписываемое Бернару Клервоскому 

Каждому врачу на собеседовании я задаю один и тот же вопрос: «Что такое доказательная медицина?». 

А тем, кто, часто провокационно, с ходу заявляет: «Я — докмед!», задаю дополнительный: какие имена стоят за термином evidence-based medicine (EBM)?

Досадно, что более чем за 10 лет интервью я редко получала правильные ответы на эти довольно простые вопросы.

Однако, еще больше удручает другое. Если молодые врачи оказываются заложниками чьих-то заблуждений, потому, что EBM в вузах, будем честны, не преподают, то какое оправдание найти идеологам и руководителям клиник и целых сетей, которые заявляют о себе как об адептах доказательного подхода, а на деле не знают о нем ничего? 

Однажды в TEMED проводился аудит на докмед. В роли аудитора выступала бывалая клиника, из каждого утюга заявляющая о своей доказательности. Я готовилась к глубокому погружению в подход. Но оказалось, что ответственные медицинские лидеры этой команды вообще не понимают сущности EBM. Аудит свёлся к болтологии в духе «кто какие статьи на PubMed читал» и демонстрации навыка цитирования действующих клинических рекомендаций. Опять было досадно.

Но поделиться я хочу не гневными воздыханиями, а пониманием того, как отличить докмедовца — для меня теперь это понятие негативно-нарицательное — от хорошего врача, действительно применяющего подход EBM. 

Как распознать врача доказательной медицины?

Для начала давайте договоримся, что evidence-based medicine — дословно «медицина, основанная на доказательствах», или доказательная медицина (русская адаптация этого термина) — это система, точнее, методология принятия медицинских решений. Иными словами, фраза “я использовал EBM” — это один из возможных ответов на вопрос, “почему ты (врач) принял такое-то решение в отношении конкретного пациента?” Поэтому за докмед быть нельзя. Его можно просто практиковать и использовать.

 

Мысль, стоявшая у истоков создания подхода EBM очень простая: врач должен уметь самостоятельно оценивать медицинскую информацию, а не просто получать её в готовом виде от авторитетов. При этом оценка должна носить объективный, а не интуитивный характер. В противном случае из науки медицина превращается в битву авторитетов.

То есть EBM с самого начала была не про то, чтобы знать правильные ответы. Она была про то, чтобы уметь задавать правильные вопросы анализируя информацию, на которой эти ответы основаны. 

Врач может знать наизусть клинические рекомендации, назвать десяток любимых метаанализов и за пять минут найти нужную статью на PubMed — и при этом совершенно не уметь применять EBM.

Во-вторых, врач, реально практикующий EBM, как минимум представляет, что за появлением этого термина стоит целая группа врачей и исследователей McMaster University в Канаде. И знает, кто такие Дэвид Сакетт и Гордон Гайатт. 

Кстати, немного рекламы. 

Если вы практикующий врач и хотите послушать про историю и суть EBM — приходите на эфир нашего клуба для врачей «Сносный доктор» 24 октября 2026 года в 17:00. Ссылка на регистрацию появится в этой статье немного позже (прямо в этом абзаце). *встреча перенесена с 17 на 24 октября.

В-третьих, врач, следующий принципам доказательного подхода, не станет сводить EBM к следованию клиническим рекомендациям и не будет считать доказательность простым перечислением исследований, проведённых по тому или иному методу диагностики или лечения. Уподобляясь одной присказке, давайте не путать малину с ежевикой.

Клинические рекомендации — прекрасный инструмент управления системой государственного или страхового здравоохранения. Они могут быть разработаны с применением принципов EBM или без их применения.

Но само следование клиническим рекомендациям к EBM никакого отношения не имеет. Хотя, справедливости ради, эта путаница возникла не на пустом месте.

Именно здесь возникает одна из самых интересных исторических путаниц

Дело в том, что похожий термин evidence-based, примерно в это же время (официально в 1990 году), но в США вводит американский врач, математик и исследователь медицинских решений Дэвид М. Эдди. И использовал он его применительно к clinical practice guidelines. 

То есть Эдди фактически сформулировал evidence-based подход к созданию медицинских рекомендаций и политик для здравоохранения США. Он, на мой взгляд, совершенно справедливо считал, что финансирование того или иного метода лечения должно иметь какое-то основание — иными словами научные доказательства его эффективности.

Вообще оглядываясь назад, я не знаю как у вас, а у меня пробегают мурашки по коже от мысли как повлияли работы всех перечисленных людей на развитие современной медицины. Глобально, они говорили об одном и том же. Только исследователи McMaster University решали проблему конкретного пациента, а Эдди решал проблему жизнеспособности системы здравоохранения.

Иными словами, в первом случае:  “У этого конкретного пациента с этим заболеванием что даст лучший результат”?
Во втором случае: “Следует ли страховой системе оплачивать определённую процедуру”? (правило для множества). 

Докмедовцы чаще всего эту разницу упускают. В то время как врач, действительно работающий в логике доказательной медицины, смотрит в самую суть вещей: ищет лучшее решение для конкретного пациента — изучает клинические рекомендации и научные публикации, а затем сопоставляет их с клинической ситуацией и собственным опытом.

И потому определение EMB звучит как:
Evidence-based medicine (EBM) — это систематический подход к принятию клинических решений, при котором наилучшие доступные научные доказательства интегрируются с клинической экспертизой врача и индивидуальными ценностями, предпочтениями и обстоятельствами пациента.

И потому для двух пациентов с одним и тем же диагнозом ответ врача на один и тот же вопрос о диагностике или лечении вполне может оказаться разным.

Тренд доказательной медицины или как подменился смысл

О EBM я узнала 25 лет назад от своего наставника. Мне как всегда повезло. Он только-только прилетел из Канады, где ему довелось некоторое время поработать на клинической базе McMaster University в рамках исследовательского проекта по нейрохирургии.

Мы слушали его рассказы как сказку «Аленький цветочек». Он рассказывал про исследования, про то, как добываются доказательства, про то, как меняются решения у постели больного, когда появляются новые научные данные. И для нас это было совершенно новым миром.

Нам хотелось быть частью этого мира. Мы жаждали перемен. Передавали услышанное из уст в уста. Горячо отстаивали необходимость читать оригинальные научные статьи, разбираться в том, откуда взялись доказательства, подкреплять подходы к диагностике и лечению исследованиями, а не слепо следовать традициям, авторитетам и авторским методикам, потому что часто видели не медицину, а проявления разных форм корысти.

Постепенно словосочетание «доказательная медицина» стало узнаваемым. Нет - не благодаря нам. Просто этот опыт стали возвращать на родину все чаще. Но вместе с этим начал теряться и подменяться смысл доказательного подхода.

Сложная идея постепенно превращалась в простой маркер принадлежности. Есть исследования — доказательно. Нет исследований — не доказательно. Есть в клинических рекомендациях — можно. Нет в клинических рекомендациях — нельзя. И всё чаще стали звучать фразы вроде: «Это не подтверждено ни одним исследованием, поэтому это не доказательно, это неэффективно и не работает».

Стыдно признаваться, но и я тоже однажды так сказала. И это не осталось просто словами. Этой фразой я уничтожила целое отделение физиотерапии в одном из мест своей работы.

Тогда я была совершенно уверена, что поступаю правильно. Я ведь выступала за докмед. Я требовала доказательств. Я хотела, чтобы медицина перестала держаться на вере, привычке и авторитете.

И только спустя какое-то время до меня дошло: я перепутала смыслы. Причём перепутала их очень характерным образом — так, как сегодня путают практически все.

Я взяла самую сильную идею EBM — необходимость критически оценивать основания для медицинского решения — и превратила её в гораздо более примитивное правило: «Покажите мне исследование». Очень удобная логика. И очень далёкая от EBM.

Потому что сама по себе публикация ещё ничего не доказывает. Точнее, она даёт нам информацию, которую ещё предстоит оценить.

Что именно исследовали? На ком? Как? С чем сравнивали? Какой исход получили? Насколько велик эффект? Насколько он устойчив? Каковы риски? Насколько качественно проведено исследование?

Но самое главное: можно ли перенести его результаты на моего пациента? Имеет ли полученный результат вообще клиническое значение?

Я не сразу научилась задавать эти вопросы. И это было моим главным заблуждением.

Доказательная медицина не освобождает врача от необходимости думать. Она, наоборот, делает мышление врача обязательной частью лечения — особенно тогда, когда доказательств недостаточно, они противоречивы или вовсе отсутствуют.

Исследование — это не разрешение на применение метода. Клиническая рекомендация — не готовый ответ на вопрос конкретного пациента. А отсутствие большого количества исследований — ещё не доказательство того, что метод не работает.

Но и обратное тоже верно: отсутствие хороших доказательств не превращает метод автоматически в эффективный. Вопрос всегда сложнее.

И именно поэтому EBM оказалась гораздо интереснее и гораздо труднее того упрощённого «докмеда», который постепенно стал модным ярлыком.

Сегодня я осторожнее отношусь к словам «доказано», «эффективно» и даже к самому слову «доказательный». Я больше не ищу метод, который нужно доказать.

Я ищу решение, которое имеет достаточно хорошие основания для применения у конкретного пациента — с учётом имеющихся данных, клинической ситуации, рисков, возможностей и того, что важно именно этому человеку. Потому, что именно это и подразумевает работу в рамках evidence-based medicine.