Миастения

Что такое миастения

Миастения — это хроническое аутоиммунное заболевание, поражающее нервно-мышечный синапс, что приводит к слабости и быстрой утомляемости мышц.

Нервно-мышечный синапс — это специфическое соединение между нервом и мышцей, где происходит превращение нервного импульса в движение мышцы. При миастении эта трансформация затруднена: так как антитела атакуют рецепторы, которые передают нервный импульс в мышцу. Это приводит к слабости мышц и другим специфическим симптомам.

Нервно-мышечный синапс состоит из следующих частей:

• Аксона двигательного нейрона. Это отросток нервной клетки, который контактирует с мышечным волокном и по которому передается нервный импульс
  
• Пресинаптической мембраны. На конце аксона есть утолщение, покрытое особой мембраной, которое содержит большое количество везикул, пузырьков с веществом ацетилхолином
  

• Синаптической щели. Это пространство между пресинаптической и постсинаптической мембраной, куда выделяется ацетилхолин
  

В синаптической щели находится ацетилхолинэстераза, которая разрушает остатки ацетилхолина.

• Постсинаптической мембраны. Это участок мышечной ткани, где происходит связывание ацетилхолина с рецепторами, что вызывает активизацию специальных ионных каналов, по которым протекают иона натрия, тем самым стимулируя двигательную активность мышцы

Основную роль в развитии миастении играют антитела. Это белки иммунной системы, которые вырабатываются для борьбы с патогенными агентами, например, с вирусами. При аутоиммунных заболеваниях, каким является миастения, антитела направлены против здоровых клеток собственного организма, тем самым повреждая и нарушая их функцию. Антитела при миастении блокируют ацетилхолиновые рецепторы в 85% случаев. Таким образом, ацетилхолин не может соединиться с рецепторами и разрушается находящейся в синаптической щели ацетилхолинэстеразой. В результате нарушается нервно-мышечная передача.

В более редких случаях антитела направлены не против рецепторов ацетилхолина, а против мышечной тирозинкиназы (MuSK), специфического фермента, необходимого также для передачи нервного импульса на мышцу.

Миастения: причины возникновения у человека и механизм развития

До конца причины развития атаки синапса неизвестны, однако, существуют достоверные доказательства влияния вилочковой железы или тимуса на развитие миастении.

Тимус — орган иммунной системы, ответственный за образование и «обучение» иммунных клеток. Он хорошо развит у детей. По мере взросления тимус уменьшается в размерах и замещается жировой тканью, это называется инволюцией тимуса.У 65% пациентов с миастенией определяется увеличенный тимус — его гиперплазия, а у 10% опухоль тимуса — тимома. Чаще она доброкачественная, но изредка происходит её озлокачествление. При остальных случаях миастении не выявляется изменений в вилочковой железе.

Исходя из этих результатов, считается, что при подобных состояниях тимус даёт неправильные «инструкции» иммунитету, и тот начинает атаковать сам себя.

По причине развития миастения делится на:
• 1 Врожденную миастению Эта форма наследственная и вызвана мутацией генов, которые отвечают за построение и работу нервно-мышечного синапса
• 2 Приобретенную миастению Это самая частая форма заболевания. Она аутоиммунная и связана с увеличением тимуса или его опухолью — тимомой

Существует очень похожий на миастению синдром Ламберта-Итона при мелкоклеточном раке лёгкого. Возникает он также из-за аутоиммунной атаки на ионные кальциевые каналы, из-за чего уменьшается или полностью блокируется выделение ацетилхолина в синаптическую щель. Симптомы истинной миастении отличаются от миастенического синдрома Ламберта-Итона, для которого характерны:
• слабость мышц рук и ног — они поражаются первыми
• боль в верхней части рук и ног
• сухость во рту
• обвисание век

Заболевание начинается в молодом возрасте, до 40 лет. На одного больного мужчину приходится три женщины. Симптомы миастении у женщин после 50 лет проявляются чаще всего в виде слабости глазных, мимических и жевательных мышц. Мужчины страдают миастенией реже и обычно в возрасте старше 60 лет. Симптомы можно разделить по группам, в зависимости от формы заболевания. Всего выделяют 3 формы миастении:
• 1 Глазную
• 2 Бульбарную
• 3 Генерализованную

Классические симптомы глазной формы миастении:

• Опущение верхнего века — птоз. Возникает из-за слабости и быстрой утомляемости мышцы, поднимающей верхнее веко
  
• Двоение в глазах — диплопия. Обусловлено слабостью глазодвигательных мышц.
  

Симптомы усиливаются после длительного напряжения глаз: просмотра телевизора, чтения, вождения автомобиля или работы за компьютером

Симптомы бульбарной формы миастении:
• Изменение выражение лица. Приобретается грустный вид лица из-за слабости мимических мышц. Возможно отвисание нижней челюсти из-за того, что мышцы лица не способны её удержать
• Трудности с жеванием. Процесс становится длительным из-за слабости и быстрой утомляемости жевательных мышц
• Нарушение глотания — дисфагия. Из-за слабости мускулатуры глотки нарушается продвижение пищевого комка, еда может попадать в нос, что вызывает поперхивания
• Нарушение речи — дизартрия. Во время длительного разговора речь постепенно становится замедленная, невнятная, гнусава

Миастения, генерализованная форма характеризуется:
• Слабостью мышц конечностей, что проявляется трудностью при подъеме по лестнице, вставании с постели, стула или сложностью в поднятии рук вверх
• Слабость и быстрая утомляемость всех мышц нарастают постепенно, первыми обычно поражаются глазные мышцы, далее затрагиваются мышцы лица, глотки и конечностей. Возможно прогрессирующее поражение дыхательных мышц, что требует неотложной медицинской помощи
• Симптомы при всех формах уменьшаются после отдыха и усиливаются после нагрузки на мышцы, а также в холодном помещении

Факторы провоцирующие симптомы миастении:
• стресс
• инфекционные заболевания
• операция
• беременность

Отдельно стоит рассмотреть миастенический криз — это жизнеугрожающее осложнение заболевания. Состояние возникает остро, характеризуется слабостью дыхательных мышц, из-за чего развивается сильная одышка, дыхательная недостаточность, вплоть до остановки дыхания. Миастенический криз требует неотложной помощи и искусственной вентиляции легких.

Лечение миастении

Лекарства от миастении не существует. Есть препараты, стабилизирующие состояние и не позволяющие прогрессировать симптомам. На вопрос, как лечить тяжелую миастению, отвечают чаще всего врачи-неврологи. Ведь именно они занимаются лечением миастении и в их арсенале — консервативные методы, а в некоторых случаях возникает необходимость в консультации хирурга.

• Ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Ацетилхолинэстераза — фермент, расщепляющий остатки ацетилхолина в синаптической щели. Снижение её активности помогает поступать большему количеству ацетилхолина и соединяться с рецепторами мышц, тем самым предотвращая быстрое развитие слабости и утомляемости. Обычно назначается при легкой степени тяжести миастении и при глазной форме заболевания
• Иммуносупрессивные средства — глюкокортикостероиды назначают при тяжелой бульбарной форме миастении. При этом следует помнить, что дексаметазон — препарат из группы глюкокортикостероидов — следует принимать с осторожностью, так как он тормозит выделение ацетилхолина, что усиливает мышечную слабость в первые дни лечения
• Цитостатические препараты, которые также, как и глюкокортикостероиды, несколько угнетают возросшую активность иммунной системы, тем самым тормозят выделение антител к рецепторам
• Плазмаферез. При плазмаферезе плазма крови, содержащая большое количество антител, направленных против ацетилхолиновых рецепторов, пропускается через специальный аппарат, который «очищает» плазму от неправильных антител
• Внутривенные инфузии иммуноглобулина. В кровь вводятся белки иммунной системы, которые связываются с «вредными» антителам, тем самым предупреждая их взаимодействие с рецепторами ацетилхолина. Плазмаферез и инфузии используют чаще всего при обострениях миастении
• Моноклональные антитела. Это новейших класс препаратов, которые воздействуют непосредственно на иммунную систему и используются при тяжелых генерализованных формах миастении

• Экулизумаб, он же «Солирис» и «Элизария». Лекарство содержит антитела, взаимодействующие со специфической системой иммунитета. Связываясь с одним из её компонентов, препарат предупреждает нарушения, возникающие в нервно-мышечном синапсе при миастении. Очень важно помнить об одном серьёзном побочном эффекте этого препарата — снижение иммунитета, из-за чего организм становится подвержен инфекциям, в том числе, менингококковой. Именно поэтому препарат назначается под жёстким контролем врача и только если пациент привит от менингококковой инфекции
• Эфгартигимод под торговым названием «Вивгарт». Самый новейших препарат для лечения тяжелой генерализованной миастении. Его механизм действия схож с плазмаферезом. Он своего рода и есть плазмаферез во флаконе. Препарат блокирует рецептор, ответственный за циркуляцию иммуноглобулина G в крови, тем самым снижая не только общее количество этого иммуноглобулина, но и аномальных антител, вырабатываемых при миастении

Препараты моноклональных антител дорогостоящие, их закупает и реализует только государство. Эти лекарства назначают лишь при миастении с антителами к ацетилхолиновому рецептору, их приём жёстко контролируется врачом во избежании серьёзных побочных эффектов.

Диагностика миастении

Диагностика начинается с опроса пациента.Врач узнаёт его жалобы, уточняет выраженность симптомов заболевания. Далее проводит осмотр с обязательной проверкой неврологического статуса: оценкой мышечной силы, тонуса мышц, рефлексов, чувствительности и координации движений. Функциональные пробы Чтобы выявить патологическую мышечную утомляемость проводят:

• Пробу со льдом для диагностики глазной миастении. Пациенту кладут на верхнее опущенное веко кусочек льда на 2 минуты и если после того, как убрали лёд, веко приподнялось на 2 мм и более, то проба считается положительной. Это происходит, так как при миастении воздействие холода уменьшает мышечную слабость
  
• Проба со сжатием кисти в кулак для диагностики генерализованной формы. После нескольких повторных сжиманий пациент отмечает слабость в руке

Инструментальная диагностика Важнейший инструментальный метод диагностики миастении — электронейромиография, а именно её специальный режим «декремент-тест». При этом режиме, электрические импульсы, исходящие от аппарата заставляют сокращаться мышцу с высокой частотой. При миастении сила сокращений будет уменьшаться из-за прогрессирующей утомляемости мышечных волокон.

Компьютерная томография позволяет найти увеличенный тимус или его опухоль — тимому.

Обязательно проводят оценку функции внешнего дыхания с помощью спирометрии. Это необходимо для анализа работы дыхательных мышц, поражены ли они или их функция не затронута.
Лабораторные исследования Для выявления антител к ацетилхолиновым рецепторам и белку MuSK используют серологическое исследование крови, а именно иммуноферментный анализ, он же ИФА. Помимо этого можно провести исследование для поиска антител к скелетным мышцам, однако, их выявление не является специфичным, так как они могут обнаруживаться при других аутоиммунных заболеваниях и при наличии опухоли тимуса без миастении.

Для исключения миастенического синдрома при мелкоклеточном раке легких исследуют кровь на антитела к кальциевым каналам.

Чтобы исключить другие патологии, проявляющиеся слабостью мышц, например: миозит — воспаление мышц, тиреотоксическую миопатию при заболеваниях щитовидной железы, миотонию — используют дополнительные лабораторные исследования. Это биохимический анализ крови на уровень креатинфосфокиназы, калия, которые будут повышены при миозите. Определение уровня гормонов щитовидной железы, повышение которых может сопровождаться псевдомиастеническими симптомами.

В Клинике Temed врачи детально проанализируют появившиеся симптомы и при подозрении на миастению направят пациента к нужному специалисту.

Последствия миастении

В условиях современной медицинской помощи прогноз при миастении благоприятный, даже при бульбарных и генерализованных формах. Для поддержания состояния здоровья необходим постоянный контроль над течением заболевания и своевременное начало лечения. Это обеспечивает длительную ремиссию.

Мониторинг состояния очень важен, так как у 20% пациентов с миастенией в течении 2 лет после постановки диагноза возникает миастенический криз, требующий немедленной медицинской помощи из-за риска остановки дыхания и сердцебиения.

Памятка по противопоказаниям при миастении

Некоторые действия и препараты могут усугублять течение миастении и усиливать её симптомы. Поэтому пациентам стоит помнить о том, какие ограничения нужно соблюдать, какие лекарства следует принимать с осторожностью, а от чего и вовсе отказаться:
• Избегать чрезмерных физических нагрузок
• Ограничить пребывание на солнце
• Исключить препараты магния — магнезию, панангин, аспаркам
• Исключить приём миорелаксантов
• Также противопоказаны нейролептики и транквилизаторы — бензодиазепины, препараты лития
• Противопоказаны все мочегонные средства, кроме спиронолактона

Нужно воздержаться от приёма некоторых антибиотиков — аминогликозидов и фторхинолонов, а также противомалярийных средств — хининов. Профилактика миастении невозможна.

Резюме

• 1 Миастения — хроническое аутоиммунное заболевание. Можно добиться длительной ремиссии симптомов, но вылечиться полностью невозможно
• 2 Болеют миастенией чаще женщины, чем мужчины. Примерно в соотношении 3:1
• 3 Есть ряд препаратов, которые противопоказаны пациентам с миастенией из-за повышенного риска миастенического криза — обострения симптомов заболевания — при их приёме