Бояться хирургического вмешательства — нормально». Интервью с нейрохирургом Николаем Коноваловым
Врач Антон Епифанов поговорил с ведущим спинальным нейрохирургом России Николаем Коноваловым. Обсудили межпозвоночные грыжи, стеноз, страх перед операцией и проблемы реабилитации. Из интервью вы узнаете, как следует начинать дачный сезон и почему эмпатия — один из ключевых навыков врача.
Николай Коновалов — ведущий спинальный нейрохирург России, профессор, доктор медицинских наук, член-корреспондент РАН, заведующий отделением спинальной хирургии центра имени Бурденко.
Полную версию интервью смотрите на канале в YouTube. Здесь приводим самые интересные высказывания Николая Коновалова.
Можно постареть без дегенеративных заболеван
Дегенеративными называют комплекс заболеваний, связанных с возрастными изменениями позвоночника. Эти изменения приводят к выпячиванию диска, сужению позвоночного канала, нестабильности, фасеточному синдрому, спондилолистезу и артрозам суставов. Самым частым из дегенеративных заболеваний является грыжа межпозвоночного диска.
Дегенеративные заболевания возникают с возрастом, но человек может постареть и без них. Я часто вижу снимки людей 80 лет, у которых спина, как у тридцатилетнего. Но верно и обратное: часто у людей 30 или 40 лет изменения внутри позвоночника, как у человека 80 лет.
Все-таки здесь ключевой фактор — генетическая предрасположенность. Если связочный аппарат не может правильно переносить нагрузку, это способствует его преждевременному разрушению. Речь про состав хрящевой ткани и генетические предрасположенности опорно-связочного аппарата.
Операция не нужна, если качество жизни устраивает
Я всегда спрашиваю у пациента: «Качество вашей жизни изменилось, оно вас не устраивает?». Если у человека есть какие-то изменения, болевые синдромы, но он при этом нормально живет, то какой смысл оперировать? А если качество жизни такое, что он не может делать привычные вещи, если он хочет жить более активно, делать больше и меньше страдать, тогда мы рассматриваем вопрос хирургической коррекции.
В первую очередь надо начинать с консервативной терапии. Если она не помогает, тогда рассматривать хирургию.
Важнее всего — клинические проявления
Ведущей оценкой любого дегенеративного заболевания является клиническая картина. Каждый пациент и каждая ситуация индивидуальны.Очень маленькая грыжа в один-два миллиметра может вызвать сильнейшую боль, если выпадет в межпозвонковое отверстие, где проходит корешок и нет резервного пространства. Эта боль не купируется консервативно и требует хирургического вмешательства.
В то же время большая грыжа может не вызывать никаких клинических проявлений. Так бывает, если у пациента широкий позвоночный канал, небольшой спинной мозг и небольшой корешок. Грыжа в таком случае может достигать даже полутора сантиметров. Увидев её, рентгенолог будет сильно удивлен и спросит «Как вы с этим ходите?». А пациенту нормально.
Корреляции между размерами грыжи и степенью проявления клинической картины практически нет. Важно, как болит, сколько болит, помогает ли консервативная терапия.
Похожая ситуация со стенозом. Стеноз — это когда сужается позвоночный канал. В процессе жизни у человека начинает набухать межпозвонковый диск, образуется остеофит. Межпозвонковые суставы увеличиваются в размерах, потому что на них растёт нагрузка, и они пытаются это предотвратить. Связки, которые находятся внутри позвоночного канала, тоже немножко гипертрофируются, чтобы предотвратить нестабильность. В результате изначально круглый позвоночный канал сужается. Это приводит к стенозу.
При стенозе возникает синдром перемежающейся хромоты: человек проходит 50 или 100 метров, и ему нужно отдохнуть — нагнуться или даже лечь, чтобы разгрузить спину. В вертикальном положении происходит доистощение нервных структур, а когда человек нагибается вперед, диаметр его позвоночного канала увеличивается до 10 %, и становится легче.
Но иногда даже сильно выраженный стеноз никак не проявляется и его не надо оперировать. Как и с грыжей диска, самое важное здесь — клинические проявления.
Если пожилой человек всю зиму лежит на диване, то весной в огороде у него заболит спина
Нагрузка должна расти постепенно. Классический пример последствий нарушения этого принципа — пожилые дачники. Вот человек всю зиму лежит на диване, ест булочки и пирожки, не гуляет, не занимается спортом. Но приходит весна и он берётся полоть грядки по четыре часа подряд. Вы представляете, какая нагрузка на позвоночник? Результат — обострение болезней спины.
Чтобы нормально полоть грядки весной, надо зимой заниматься физкультурой, йогой или пилатесом, контролировать вес, а не только лежать на диване.
Или вот человек первый раз в жизни пришел в спортзал. Потренировался один день, а на следующий решил поставить рекорд. Это неправильно, нагрузка всегда должна увеличиваться понемногу, тогда она не будет травматичной. Поэтому лучше на первых этапах заниматься с тренером. Он увидит, если вы делаете неправильные, травматичные движения.
Аналогичная ситуация с реабилитацией. Иногда людям после операции дают список упражнений, но ничего не поясняют. А упражнения там довольно сложные, я сам половину сделать не могу. Человек начинает их выполнять, не глядя в зеркало, и может себя травмировать. Поэтому лучше, конечно, работать со специалистами — реабилитологами, неврологами. Они подскажут, как правильно, поэтапно укреплять мышцы спины, не нанося себе ущерб.
Врач объяснит, что нужны не только силовые нагрузки, но еще и стабилизирующие упражнения на баланс, на укрепление глубоких мышц спины. И делать их надо не мощными, а функциональными, чтобы сохранять нормальную стабильность позвоночника и предотвращать таким образом развитие дегенеративных процессов.
Надо укреплять организм до операции
Есть интересная концепция Fast Track, которая предполагает, что реабилитацией нужно заниматься даже до хирургического вмешательства. Как обычно бывает: пациент ждёт операцию, лежит с болью, не двигается, не укрепляет мышцы. Попадает на хирургический стол, а после должен вставать, восстанавливаться — это всё стресс для организма.
Если человек будет еще до операции подготавливать свой организм и мышцы, делать упражнения, то он легче перенесет операцию и раньше встанет. Сейчас есть много учреждений, где оказывают хорошую реабилитационную помощь пациентам после операции. И несомненно, в учреждении, в котором вы оперируетесь, есть специалисты, которые могут все это проконтролировать.
Миофасциальный синдром хорошо лечится
Миофасциальный синдром, дегенеративные заболевания и дисбаланс позвоночника — это все один комплекс. Мы даже в хирургии хорошо разбираемся с проявлениями миофасциального синдрома, потому что самая частая жалоба, с которой к нам приходят, — боль справа и слева в межлопаточной области. Делаю МРТ — практически всегда идеально. А это миофасциальный синдром в межлопаточной области. Он хорошо лечится мануальной терапией, йогой и другими методами.
Миофасциальный синдром возникает из-за стресса. Человек немного сутулится, постоянно сидит — мышцам приходится держать в тонусе верхнюю часть туловища, они не могут расслабиться. Из-за этого нарушается метаболизм, они спазмируются, в них возникает болевой синдром. И это тоже надо рассматривать в комплексе.
На поясничном уровне крайне редко возникает миофасциальный синдром, а превалирует фасеточный синдром. И там совершенно другой принцип лечения.
Бояться операции — нормально
Любой здравомыслящий человек боится хирургического вмешательства. Он может быть уверенным, что все будет хорошо, но при этом испытывать страх перед операцией. Это абсолютно нормально.
Нет ни одной серии хирургических вмешательств без осложнений. Но их предотвращение, минимизация и своевременная коррекция на ранних этапах — это самое важное. Здесь важен опыт хирурга, количество проводимых операций, квалифицированность центра, знание рекомендательных протоколов, ну и многие другие факторы. В клинике, где эти операции идут на потоке, процент осложнений меньше. Поэтому надо идти в места, где большой опыт хирургических вмешательств.
Бывают пациенты, которые не испытывают ни малейшего страха перед операцией. Они смотрят на МРТ, видят изменения и сами напрашиваются на операцию, хотя проблема их не беспокоит. Я считаю, что это уже не очень корректная психика у человека. Страх перед операцией более адекватен.
Врач должен уметь объяснять
Человек не знает, что с ним делает врач в операционной. Кто-то доверяет и говорит, «сделайте как надо». Кому-то нужно знать больше.
Чтобы пациент спокойно шел на лечение, врач должен уметь объяснять, что с ним произойдет. Причем объяснять так, чтобы человек понял — без непонятных терминов, простыми словами. Тогда пациент действительно успокоится и с большей уверенностью отдастся хирургу для лечения.
Не забывайте, что не только лекарства и руки хирурга лечат, но и слово тоже является целебным. Поэтому если врач не умеет разговаривать, но при этом у него хорошие руки, то в чем-то есть ущербность. Хирург должен нравиться, он должен быть открытым человеком, помогать людям.
Способность рассказывать о своей работе надо развивать. Например, через преподавание. Потому что когда ты обучаешь, ты переосмысливаешь очень много процессов.
Результативность операций зависит от оборудования
В какой-то степени результативность операции, несомненно, зависит от оборудования. Без техники оперировать невозможно. Увеличительные приборы, специальное освещение, навигационные системы, диагностические системы, система нейромониторинга, системы метаболической навигации, интраоперационной ангиографии — всё это действительно нужно.
Нет критериев, когда и что использовать, когда это помогает, а когда усложняет процесс. Должно все быть просто эффективным. Должно быть понимание, что любая техника имеет свои погрешности а может ошибаться, а отвечает за все хирург. Он должен знать всё оборудование от «А» до «Я» и понимать, когда с техникой происходит что-то не то, чтобы никому не навредить.
Врачу очень важно переключаться на другую деятельность
Когда человек практически все время работает, это накладывает отпечаток. Поэтому важно переключаться на другую деятельность. Я выбрал спорт. Когда я занимаюсь спортом, я концентрируюсь на упражнениях, на том, как что-то преодолеть, как не разбиться, не травмировать себя.
Человеку в хирургии спорт дает очень много. В какой-то степени хирургия — это тоже переживание физических нагрузок, умение концентрироваться, понимание, точность движений. Ведь когда мы оперируем под многократным увеличением, движения рук должны быть абсолютно точными, нельзя поддаваться стрессу даже в экстремальных ситуациях, надо уметь правильно дышать, уметь манипулировать. Понимать, когда нужно прекратить операцию, чтобы не сделать лишнего, ведь после лишней манипуляции может наступить осложнение. Здесь связь со спортом довольно сильная.
Но нейрохирургия — это больше, чем спорт, несомненно. Это культура, это знание, это наука, это педагогика, человеческое понимание и многое другое, о чем мы не говорили сегодня, но о чем еще когда-нибудь побеседуем.
