Боль в коленном суставе

Боль в коленях — одна из самых частых причин обращения к травматологу-ортопеду (более 50% обращений от общего количества). В этой статье разберем возможные причины болей и нарушения функции этой паталогии у молодых и пожилых пациентов, современные методы диагностики и лечения.

Начнем с анатомии. Коленный сустав образован бедренной и большеберцовой костями, надколенником. Основные связки из которых состоит колено — это передняя и задняя крестообразные связки, которые отвечают за стабильность коленного сустава в передне-заднем направлении, и боковые связки (внутренняя и наружная), которые отвечаю за боковую стабильность. Также есть два внутрисуставных хряща — мениски. Они выполняют амортизирующую функцию, увеличивают площадь контакта суставных поверхностей костей и стабилизирует сустав.

Коленный сустав окружен множеством мышц, точки их крепления также могут быть источником болей. Около точек крепления мышц располагаются суставные сумки, которые могут воспаляться и также вызывать неприятные ощущения.

Условно можно выделить 3 типа болей в колене:

● воспалительная
● нагрузочная
● невралгия

Правильное диагностирование позволит Вам обратиться к нужному специалисту: травматологу-ортопеду, ревматологу или неврологу.

Нагрузочная боль

Такой тип недомогания, как это следует из названия, беспокоит пациента при нагрузках (например: ходьба, бег, приседания, определенные движения в коленном суставе и т.д.). В состоянии покоя и отдыха пациента почти ничего не беспокоит. Обычно можно четко сказать где именно беспокоит и при каких конкретно движениях или назвать время нагрузки по истечение которого возникает неприятное ощущение (например пациент говорит: «Начинает болеть под коленной чашечкой после того, как побегаю 10 минут»).

Какие патологии могут вызывать нагрузочную боль? В первую очередь, травмы колена, такие как:

• ушиб,
• перелом,
• полное или частичное повреждение связок,
• тендинит и разрывы сухожилий,
• повреждения менисков.

Повреждение какой-либо из структур может вызвать кровотечение в полость сустава, тогда он отекает, увеличивается в размерах и болезненность в колене усиливается. Может появляться гематома на коже. Обычно неприятные ощущения при нагрузке после повреждения возникают сразу или в первые часы.

При боли после травмы первая помощь — это местный холод, при наличии раны на коже — стерильная повязка. Колено можно зафиксировать эластичным бинтом, желательно также снизить нагрузку на больной сустав. Можно принять обезболивающий препарат из группы нестероидных противовоспалительных препаратов или использовать препарат в виде геля или мази местно. Необходима консультация врача-травматолога. Врач осматривает колено, проводит специальное тестирование движений, тщательно собирает анамнез (когда произошла травма, какой механизм травмы, локализация болей, чем лечился пациент самостоятельно). Могут быть назначены исследования для исключения переломов костей (рентген), повреждений менисков, связок, мышц (МРТ или УЗИ сустава). При некоторых повреждениях требуется хирургическое лечение.

При возникновении нагрузочной боли без какой-либо травматизации (ощущение возникло через какое-то время после нагрузки или вообще без видимой причины) лучше не предпринимать самостоятельных действий, а сразу обратиться к врачу травматологу-ортопеду. Допустимо закрепить это место эластичным бинтом или фиксатором, временно ограничить нагрузку.

Очень часто при такой болезненности пациент выполняет рентгенографию, видит в описании «артроз» и начинает самостоятельное лечение снижением нагрузок, приемом хондропротекторов, а иногда врач или знакомый советует сразу сделать «блокаду» — внутрисуставной укол для снятия боли. Это не совсем правильная тактика. Давайте разбираться.

Как было сказано выше, причин болезненности в колене может быть множество. Артроз — это естественный процесс постепенного старения сустава, этот процесс происходит у всех с большей или меньшей скоростью. Чаще всего начальные артрозные изменения (локальные истончения хрящевой ткани, небольшое сужение суставной щели, остеофиты по краям костей) вообще не вызывают болевого синдрома.

Главное правило — лечим не снимок, а пациента! Если взять 100 человек без жалоб разного возраста и провести им рентгенографию коленных суставов, наверняка мы найдем у многих артрозные изменения. Но этих людей ничего не беспокоит. Не всегда изменения на снимках являются причиной болей. Ведь рентген показывает нам только состояние костей, но мы не можем оценить мягкие ткани: мышцы, связочный аппарат, мениски и т. д.

Артроз коленного сустава (гонартроз)

Как же распознать артроз?

Этот диагноз будет давать боль пропорционально длительности нагрузки: чем дольше нагрузка (например, ходьба), тем больше «ноет» колено. На поздних стадиях может возникать ограничение амплитуды сгибания и разгибания в суставе. Часто нет конкретной локализации, ощущается весь коленный сустав и это чувство может отдавать в мышцы голени или бедра, в тазобедренный сустав. По задней поверхности сустава может возникать боль из-за кисты Бейкера большого размера, которая является частым спутником артроза. Чаще всего гонартроз беспокоит людей в возрасте после 50-60 лет и точное заключение проводится на основании снимков, характера болей, осмотра и исключения других причин боли.

Консервативное лечение состоит в сохранении настоящего состояния сустава, цель не допустить прогрессирование изменений и снять боль. Важно понимать, что обратного развития артроза не будет и колени не станут «как новенькие».

Необходимо снижение веса при ожирении, обязательно должны быть назначены упражнения для мышц. Важно понимать, что основное питание суставного хряща осуществляется из суставной жидкости, для ее регулярного обновления необходима двигательная активность. Поэтому ограничение нагрузок при артрозе нецелесообразно. Конечно, никакие упражнения нельзя выполнять через боль.

Для снятия болевого синдрома назначаются противовоспалительные препараты, применяется физиотерапия (например, высокоинтенсивная лазеротерапия, высокоинтенсивная магнитотерапия, ударно-волновая терапия), лечение обогащенной тромбоцитами плазмой (PRP-терапия), иногда целесообразно применение препаратов гиалуроновой кислоты в виде внутрисуставных инъекций. Иногда могут быть назначены хондропротекторы для поддержки хрящевой ткани. Некоторые исследования показали, что при длительном применении эти препараты могут влиять на снижение боли в колене. Но важно понимать, что эти препараты только вспомогательный компонент лечения. Все же основной упор должен быть на упражнения и снижение веса, это дает самый лучший эффект. Упражнения можно выполнять с реабилитологом или самостоятельно по назначению врача.

При артрозе 3-4 степени, при сильной боли в суставе, которая не снимается никакими методами консервативного лечения, а также значительном ограничении движений, рекомендовано хирургическое лечение — частичное или тотальное эндопротезирование коленного сустава или варианты корригирующей остеотомии. Важно понимать необходимость послеоперационной реабилитации — именно от этого этапа зачастую зависит конечный результат.

Повреждение мягких тканей сустава

Если у молодого пациента, который занимается спортом и ведет активный образ жизни, появляется боль в колене при нагрузках, то, конечно, нужно в первую очередь думать не об артрозе, а о каких-либо патологиях в мягких тканях. Молодые пациенты часто травмируют мениски; при спортивных травмах также нередко возникает разрыв связочного аппарата и даже мышц. Повреждения вышеописанных структур можно выявить при выполнении врачом специальных тестов при осмотре, для подтверждения диагноза назначается локально УЗИ или МРТ. Может травмироваться суставной хрящ надколенника или бедренной и большеберцовой костей. Для выявления таких повреждений подходит только МРТ.

Консервативная терапия заключается в ношении фиксатора на коленный сустав, обезболивающих и противоотечных физиотерапевтических процедурах и приеме препаратов. В дальнейшем подбирают упражнения.

При значительных повреждениях, которые сопровождаются нестабильностью сустава, блокированием движений может потребоваться хирургическое лечение: шов или частичная резекция (удаление части) мениска, иногда приходится удалять мениск целиком. При повреждении связок иногда выполняют пластику связки.

При повреждениях хряща решение о выборе консервативного или хирургического лечения решается индивидуально, это зависит от объема повреждения и жалоб пациента.

Тендинит мышц

Одной из частых причин недомоганий являются мышечные перегрузки. Возникает боль в месте крепления мышц, воспаление в сухожилии, которое называют тендинитом. Самые частые локализации тендинита — сухожилие четырехглавой мышцы бедра, собственная связка надколенника, синдром илиотибиального тракта (это боковая мышца бедра с длинным сухожилием, которая тянется от подвздошной кости до точки крепления на большеберцовой кости), тендинит или бурсит сухожилий «гусиной лапки» — так называют комплекс сухожилий задней группы мышц бедра на внутренней поверхности коленного сустава.

При тендините сухожилия четырехглавой мышцы бедра боль локализована четко над надколенником, возникает при напряжении и растягивании четырехглавой мышцы, часто беспокоит при ходьбе по лестнице, приседаниях.

Тендинит собственной связки надколенника («колено прыгуна» , «колено бегуна») проявляется болезненностью под надколенником, обычно либо в месте крепления к большеберцовой кости или к надколеннику, может ощущаться и на всем протяжении.
При синдроме илиотибиального тракта боль локализована по боковой поверхности коленного сустава и бедра.

Для выявления тендинита иногда достаточно грамотного осмотра и тестирования пациента. На УЗИ может выявляться локальное утолщение или отек сухожилий в месте крепления к кости, может быть обнаружен воспалительный выпот. На МРТ выявляются аналогичные изменения.
В данном случае преимущество УЗИ в возможности оценить сразу оба сустава, сравнить показатели с противоположной здоровой стороной.

Чаще всего тендиниты удается вылечить специально подобранными упражнениями, можно применять ударно-волновую терапию. Иногда хороший эффект при застарелых тендинитах дают локальные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP-терапия) или препаратов коллагена.

Воспалительная боль

Вторым типом боли в коленном суставе является воспалительная боль.
Такой синдром часто не связан с нагрузками и может проявляться в покое, беспокоить пациента по ночам или утром. Характерными жалобами являются скованность в суставах, обычно в ранние часы нужно «расходиться», чтобы прошла болезненность и скованность в суставах. При нагрузках воспалительная боль часто проходит.

Воспаление может быть обусловлено аутоиммунными ревматологическими заболеваниями, когда иммунная система работает избыточно и вырабатываются антитела к компонентам собственных оболочек суставов, также важно исключать инфекционные причины (реактивный артрит может возникать при инфекциях мочеполовой системы, туберкулезе и т.д.).

Причиной может быть отложение солей мочевой кислоты в тканях сустава, когда нарушено ее выведение или усилено образование. Это заболевание называется подагра, а воспаление в суставе — подагрический артрит.

Воспалительную боль в суставах лечит врач ревматолог. Для исключения или подтверждения ревматологических заболеваний назначаются анализы крови, при необходимости выполняют УЗИ или МРТ пораженного участка. Лечение ревматологических заболеваний, в основном, медикаментозное. Препараты важно подбирать индивидуально, титровать дозировку, пациент обязательно должен наблюдаться у врача, не принимать самостоятельных решений по терапии. В помощь основному лечению можно применять противоотечные и противовоспалительные физиопроцедуры, противовоспалительные блокады. Не рекомендованы разогревающие процедуры, компрессы и мази с греющим эффектом.

Нередко пациенты обращаются к таким специалистам как травматолог или невролог. И Вас и и доктора должны насторожить такие симптомы как утренняя скованность в суставе, ночные и утренние боли, отек и покраснение без травмы в анамнезе, лихорадка неясного генеза, общая слабость. Такие жалобы должны быть поводом для назначения консультации ревматолога.

Иногда воспаление в области коленного сустава вызвано перегрузкой или повреждением его структур, например, воспалительный выпот может образоваться после повреждения мениска, а бурсит в области «гусиной лапки» может быть вызван длительными тренировками у спортсмена. Бурсит препателлярной сумки может возникнуть после прямого удара по колену. Такое воспаление лечит врач травматолог-ортопед.

Важно исключать и онкологические заболевания, злокачественные новообразования костей также часто беспокоят по ночам. При подозрении на новообразование в кости назначают компьютерную томографию коленного сустава, это исследование показывает структуру костей и позволяет выявить костную деструкцию опухолью.
Некоторые инфекционные заболевания, такие как, например, гепатит могут быть причиной суставного синдрома.

В таких ситуациях необходимо лечение основного заболевания у онколога или инфекциониста.

Нейропатическая боль

Это не самый частый тип боли в колене, но о нем важно помнить. Коленный сустав получает иннервацию от нервов поясничного сплетения (оно образовано нервными корешками, которые отходят от спинного мозга в поясничном отделе позвоночника). На уровне третьего и четвертого поясничных позвонков (L3-L4) отходят нервные корешки, которые идут к колену и при их сдавлении грыжей или остеофитами межпозвонкового сустава может возникать боль простреливающего и жгучего характера, она возникает в любое время независимо от нагрузок и может отдавать в бедро, голень или поясницу.

При таком симптоме локальные лечебные процедуры и обезболивающие препараты часто неэффективны. Необходима консультация врача невролога и выполнение МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника для подтверждения диагноза. Лечение будет заключаться в устранении причины сдавления нервного корешка.

Важно, чтобы основную роль в постановке диагноза играл осмотр врача и сбор анамнеза, а не только находки на снимках. Далеко не всегда изменения на рентгене, МРТ, УЗИ являются причиной боли. Перед выполнением каких-либо процедур и приеме препаратов старайтесь разобраться, что именно хочет вылечить доктор, не стесняйтесь задавать вопросы о своем диагнозе и лечении. Не всегда для выздоровления требуются дорогостоящие инъекции и процедуры.

Здоровые коленные суставы позволяют сохранить молодость, заниматься любимым видом спорта, жить полноценной жизнью. Берегите колени смолоду!