Лечение грыжи Шморля

Что такое грыжа Шморля?

Грыжа Шморля (узелок Шморля) — рентгенологический термин, впервые описанный немецким ученым-патологоанатомом Г. Шморлем еще в 1927 году. В отличие от более известных горизонтальных грыж межпозвоночных дисков в канале спинного мозга или отверстии нервного корешка, узлы Шморля представляют собой часть ядра межпозвоночного диска, которая переместилась через хрящевую замыкательную пластинку в тело позвонка.

В описании снимков компьютерной томографии грыжа выглядит в виде круглой или уплотненной области неправильной формы со склеротическим краем, лежащим под замыкательной пластинкой хряща.

Грыжа образует дефект на верхней или нижней поверхности пораженного позвонка, и разрушения, как правило, возникают вблизи центральной или задней оси позвонков, рядом с грудопоясничным сочленением.

Частота данной патологии колеблется от 10 до 38% с преобладанием среди мужчин.

В зависимости от количества грыжевые узелки Шморля могут быть:
• единичными;
  
• множественными.
  

Места возникновения грыжи Шморля

Образование хрящевого узелка может происходить в любом отделе позвоночника, но имеют тенденцию концентрироваться в нижнегрудных и поясничных позвонках. Это связано с нагрузкой на позвоночный столб, которая постепенно увеличивается от верхних к нижним отделам позвоночника. При этом чаще всего узелки встречаются на нижней поверхности грудных позвонков и на верхней поверхности поясничных позвонков.

В зависимости от локализации поражения грыжи Шморля могут быть:
• шейными;
• грудными;
• поясничными.

Согласно латинской медицинской терминологии название позвонка - это «corpus vertebrae», поэтому существует подразделение грыж Шморля на:
• 1 интракорпоральные - внутрителовой тип повреждения позвонка;
• 2 интравертебральные - грыжи Шморля в позвонках;
• 3 центральные - в случае разрушения позвонка строго в центральной части.

Симптомы грыжи Шморля

В силу анатомического расположения патологического процесса и отсутствия сдавления нервных корешков хрящевые узлы обычно являются бессимптомной случайной находкой на рентгенограммах или томограммах, выполненных по другому поводу. Множественные и мелкие грыжи Шморля или выпячивания больших размеров могут быть симптоматическими, однако случаи острого начала боли в спине и шее, связанные с поражением, встречаются нечасто.

Считается, что боль, наблюдаемая при наличии узлов Шморля, является признаком воспалительных изменений и скрытых переломов губчатой кости, которые могут в дальнейшем усугублять воспаление и отек.

Условно выделяют две формы заболевания:
• Дегенеративную, когда преобладают процессы постепенного разрушения хрящей и тел позвонков.
  
• Воспалительную, при которой на первое место выходят воспалительные изменения.

Развитие грыжи Шморля можно разделить на 2 стадии.
• 1 I стадия - в начальной острой стадии часто наблюдается периферическое распространение грыжевого выпячивания, что, отражает воспаление.
• 2 II стадия - формируется однородное увеличение грыжи межпозвоночного диска, которое сохраняется в течение не менее 6 месяцев.

Причины развития грыж Шморля

Патофизиология грыжи Шморля, причины ее возникновения и прогрессирования в настоящее время точно не установлены. Узлы могут сопровождать любой болезненный процесс, который ослабляет хрящевую замыкательную пластинку или субхондральную кость тела позвонка и допускает внутрикостное смещение диска.

Существует много теорий патогенеза грыжи Шморля. Предполагается, что вклад в развитие патологии вносят факторы развития, дегенеративные механизмы, инфекции, новообразования, нарушения обмена веществ и травмы.

Факторы развития. Считается, что поражения могут быть связаны с аномалиями развития позвоночных кровеносных сосудов еще во время внутриутробного развития.

Травмы. Травматизация хряща, распространяющаяся через ослабленную замыкательную пластинку, является предполагаемым патогенетическим фактором образования узла Шморля. По статистике большинство узлов Шморля образуются после травмы, вызванной осевой нагрузкой, что приводит к преимущественному вытеснению ядерного материала через замыкательную пластинку позвонка, а не через неповрежденное нормальное фиброзное кольцо.

Метаболические нарушения. Такие заболевания как гиперпаратиреоз, остеопороз и болезнь Педжета (хроническое заболевание скелета, при котором происходит усиление метаболизма костной ткани) способствуют нарушению минерализации костей и структуры хряща, что вносит вклад в дегенерацию замыкательных пластинок и развитие узлов Шморля.

Процессы дегенерации. Дегенерация диска рассматривается в качестве одной из причин, приводящих к образованию грыж Шморля. Кроме того, дегенерирующая (и, следовательно, ослабленная) замыкательная пластинка позвонка менее устойчива к осевым нагрузкам, что делает возможным образование грыжи диска в большей степени, чем при нормальной - интактной кости.

Аутоиммунное поражение. Согласно этой теории иммунная система может играть ключевую роль в развитии симптоматических грыж Шморля. Диск, который выпячивается в замыкательную пластинку позвонка и, в конечном итоге, в костный мозг, может расцениваться иммунной системой как «чужая» ткань. Интересно, что межпозвоночный диск - самая крупная бессосудистая структура в организме и, следовательно, может быть распознана как инородное тело при встрече, например, с телом позвонка, который имеет хорошее кровоснабжение. Это приводит к иммунной реакции, отеку и боли.

Злокачественные новообразования. Хотя опухоли не проникают в межпозвоночный диск, но дефекты кости с разрывом хрящевой замыкательной и костной пластинки под хрящом могут приводить к образованию узлов Шморля с потерей дискового пространства.

Факторы риска развития грыжи Шморля:
• дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков;
• грыжи Шморля у ближайших родственников - наследственный фактор;
• хронические болезни с нарушением обмена веществ;
• травмы позвоночника и воспалительные заболевания суставов;
  
• возраст старше 50 лет;
• занятия спортом с высокими осевыми нагрузками (например, тяжелая атлетика);
  
• периоды быстрого роста у детей и подростков;
  
• систематические интенсивные однотипные движения;
• курение.
  

Диагностика заболевания

Для диагностики узелков Шморля применяются различные методы лучевого обследования:
• Рентгенография позвоночника - классический метод получения снимков позвоночного столба с помощью рентген-излучения.
• Компьютерная томография - дает детальное представление о состоянии костных структур в виде послойных изображений.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) - получение послойных снимков позвоночника в различных плоскостях - фронтальной, поперечной и продольной - при воздействие излучения магнитного поля.
• Сцинтиграфия костей - метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получении двумерного изображения путём определения испускаемого ими излучения.

В целом, лучшим методом визуализации и золотым стандартом для обнаружения узлов Шморля является МРТ - с ее помощью можно выявить острые очаги повреждений, что способствует более ранней диагностике и быстрому старту терапии симптоматических грыж Шморля.

Хотя простая рентгенография может выявить патологические разрушения, она в основном применима на более поздних стадиях поражения, когда появляется кальцификация вокруг грыж.

Методы лечения грыжи Шморля

Симптоматические грыжи Шморля обычно проходят спонтанно или поддаются консервативному лечению. Однако некоторые из них могут стать источником хронической боли в пояснице.

• Консервативное лечение
  • Симптоматическая терапия. Острый болезненный узел Шморля обычно лечится обезболивающими препаратами - нестероидными противовоспалительными и постельным режимом.
  • Иммунотерапия. Ввиду аутоиммунной теории возникновения грыж Шморля блокада внеклеточного белка - так называемого фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) может быть эффективной для предотвращения функционального и структурного повреждения нервного корешка, вызванного давлением пульпозного ядра. Метод может применяться при лечении рефрактерных болевых форм грыжи Шморля.
• Блокады
  • Блокада нерва R.communicans. Обоснование этого лечебного подхода связано с анатомией распределения межпозвонковых нервных волокон вокруг диска и тел позвонков. Блокаду нужно делать на уровне того позвонка, где располагается хрящевой узелок, путем инъекции обезболивающих растворов.
  • Блокада диска с дискографией. Это амбулаторная процедура, при которой нервы вокруг межпозвоночного диска нагреваются радиочастотным электрическим током через введенную иглу. Это разрушает нервные корешки и блокирует возникновение болевого синдрома в пораженной области.
• Хирургическое лечение В тех случаях, когда консервативная медикаментозная терапия неэффективна, а пациент все еще страдает от стойких инвалидизирующих болей в спине, применяется хирургическое лечение.
  
  • Вертебропластика с полиметилметакрилатом. Операция чрескожной пластики позвонков, часто используемая для лечения болезненных компрессионных переломов, является безопасной и эффективной процедурой для симптоматических узлов Шморля. Метод применяется у пациентов, у которые консервативная терапия или блокада нервов/межпозвоночных дисков оказалась неэффективной. Процедура проводится под местной анестезией, когда в кость вводится цементирующее вещество - например, полиметилметакрилат.
  • Спондилодез - вид хирургического вмешательства, при котором обездвиживание смежных позвонков достигается путем их сращивания. Во время операции производится удаление межпозвоночного диска и установка костного трансплантата.

• Физиотерапия Различные методы физиотерапии могут применяться вне обострения и направлены на улучшение кровоснабжения и питания позвоночника.
  
  Основные принципы физиолечения:
  
  • Исключение неблагоприятных нагрузок на пораженный участок позвоночника.
  • Фазовость - восстановление биомеханики движений при отсутствии необходимости защитной фиксации пораженного отдела позвоночника.
  • Комплексность терапии - воздействие как на позвоночный столб, так и на окружающие патологические зоны.
• Лечебная физкультура Виды нагрузок подбираются индивидуально для каждого конкретного случая, но в целом должны включать упражнения для динамического укрепления и стабилизации корпуса.
  
  Задачи лечебной физкультуры:
  
  • укрепление мышечного корсета
  • расслабление мышц спины
  • улучшение кровотока
  • восстановление нормального положения и подвижности в зоне поражения.
  
   При Грыжах Шморля могут применяться следующие варианты физиореабилитационного лечения:
  
  • упражнения на равновесие и проприоцепцию;
  • обучение осанке и механике тела;
  • укрепление, растяжка и мобилизация суставов;
  • упражнения на стабилизацию корпуса;
  • мобилизация мягких тканей;
  • холодовые методы и электрическая стимуляция парапинальных мышц.
  
  Занятия плаванием, аквавытяжение позвоночника, массаж и мануальная терапия также способствуют стимуляции кровообращения и укреплению мышц позвоночного столба при грыжах Шморля.

Профилактика развития узлов Шморля

Профилактические меры включают:
• устранение гиподинамии, регулярная физическая активность;
• уменьшение нагрузки на позвоночник за счет нормализации массы тела;
• рацион питания с достаточным количеством микроэлементов и витаминов - в первую очередь, кальция и витамина Д, которые нужны для нормальной минерализации костей;
• избегание подъема тяжестей и длительных осевых нагрузок, особенно из неудобного положения.

Прогноз и последствия

В большинстве случаев грыжа Шморля протекает длительно и бессимптомно, имеет относительно доброкачественное течение, а симптоматические случаи и периоды обострений достаточно эффективно поддаются консервативной терапии. Однако важно знать, чем опасна грыжа Шморля. Некоторые зарубежные исследования указывают, что примерно через полтора года около четверти грыж увеличиваются в размере и примерно в 13% выявляются очаги дегенерации межпозвоночного диска вокруг узлов. Грыжи Шморля, воспаление в которых активно, могут увеличивать риск переломов позвонков примерно на 10%. Микропереломы могут вызвать сильную острую боль, а также увеличить отек и воспаление.

Большие узлы встречается очень редко, но могут угрожать переломом позвонка и защемлением нервных корешков.